Autor:
Craig Nielsen CCJM Vol 81 • Nro 11 . Nov 2014
Viñeta
clínica:
Un hombre de 68 años con antecedentes de hiperlipidemia es evaluado durante un
chequeo de rutina. Tiene como antecedente ser tabaquista y fumar 25
paquetes/año, pero abandonó el tabaco hace 12 años. No presenta hipertensión,
diabetes o ni ha tenido un ACV. No presenta antecedentes familiares de
enfermedad cardiaca o cáncer. No ha notado cambios en la actividad intestinal y
su colonoscopia más reciente fue a los 60 años con resultado normal. Su única
medicación actual es lovastatina.
¿Qué
test de screening serían necesarios en este paciente?
El advenimiento en los últimos años de varias pruebas
nuevas de detección, junto a los cambios y controversias que presentan las
guías de recomendación, han convertido en un desafío el cuidado del paciente en
esta instancia. Este articulo presenta una revisión de 6 test de screening
comunes y presenta las siguientes recomendaciones para su uso (ver tabla 1)
Los
test de screening pueden
causar daño:
Estos test son
utilizados para detectar enfermedades en personas que no tienen signos o
síntomas de la enfermedad. En el caso de estar presentes, se utilizan test
diagnósticos. La finalidad de los test de screening es instaurar un
tratamiento temprano para reducir el riesgo de malestar y muerte asociado con
la enfermedad.
Los inconvenientes
asociados a su realización son:
• Detección de la enfermedad de forma temprana sin afectación de la supervivencia.
• Detección de cánceres benignos y no dolorosos en lugar de cánceres agresivos.
• Sobrediagnóstico y detección de anormalidades que no causarían
problemas en la vida del paciente, llevando a un estado de preocupación,
aumento de gastos o tratamiento.
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Ecografía para aneurisma aórtico
abdominal:
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En el año 2005 la USPSTF otorgó el grado B de
recomendación (recomendado, beneficios mayores que riesgos) a la realización de
una ecografía como como test de screening para aneurisma de aorta abdominal en
hombres de 65 a
75 años que han fumado por lo menos 100 cigarrillos a lo largo de su vida. En
aquellos hombres de la misma edad que nunca han fumado la recomendación es de
grado C (no recomendado, pocos beneficios).
El paciente descripto de
la viñeta clínica es candidato al test.
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TC para screening de cáncer de pulmón
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En diciembre de 2013 la USPSTF otorgó el grado B de
recomendación para el test de screening anual para cáncer de pulmón con
TC de baja dosis, para adultos de 55
a 80 años con el antecedente de fumar 30 paquetes año o
que son tabaquistas actualmente o que han abandonado el hábito dentro de los
últimos 15 años.
Deberían discontinuarse los test cuando han pasado más de 15 años que la
persona dejó de fumar o si contrae una enfermedad que limite su
expectativa de vida o la capacidad para afrontar una cirugía curativa de cáncer
de pulmón.
Estas recomendaciones se
basaron en el National Lung Screening Trial. De todas formas a pesar que este
ensayo incluyó individuos de entre 55 y 74 años la USPSTF aumentó el límite
superior etario a 80 en base a un modelo por computadora. Esta decisión genero
controversia.
En un estudio realizado
por Patz et al se analizó información del National Lung Screening Trial y se
halló que alrededor del 18% de los cánceres detectados con TC de baja dosis
aparentaron ser indolentes y no tenían posibilidades de volverse clínicamente
aparentes durante el tiempo de vida del paciente. Los autores
concluyeron que el sobrediagnostico debe considerarse cuando las guías
para screening de masas estén listas.
El paciente de la viñeta
clínica no califica para el test de screening de cáncer de
pulmón con TC debido a que sus antecedentes como tabaquista son de 30
paquetes/año.
Tabla1: Test de screening recomendado por Unites State
Preventive Service Task Force
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Aneurisma aórtico abdominal: una vez para varones fumadores y ex fumadores de
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Cáncer de pulmón: anualmente
para fumador actual o que reciente abandonó, de
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Cáncer colorrectal: para
adultos de entre
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Cáncer cervical: realizar en forma periódica en mujeres de
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Cáncer de próstata: no se recomienda el test de antígeno específico prostático.
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Cáncer de mama: realizar una mamografía cada dos años en mujeres de
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Prevención del cáncer colorrectal
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A diferencia de otros
test de screening para cáncer, el test para cáncer colorrectal puede ser
también una medida de prevención. Una estrategia efectiva para su prevención es
la remoción de pólipos encontrados durante el screening con colonoscopia o
sigmoideoscopía.
En la última
actualización del año 2008 sobre las recomendaciones de screening para cáncer
colorrectal la USPSTF catalogó como recomendación grado A (fuertemente
recomendada, mayor beneficio que daño) al test de sangre oculta en materia
fecal, sigmoideoscopía, o colonoscopia para adultos de entre 50 a 75 años. Los riesgos y
beneficios de estos métodos de screening varían.
Para los adultos de entre 76 y 85 años las recomendaciones de la Task Force no incluyen
el test de rutina y dan una recomendación de grado C para estos test en
determinadas circunstancias dentro de este grupo etareo. Otorgaron el grado D a
la realización del test luego de los 85 años.
Esta guía recomienda que
se comience con el screening a los 50 años en hombres y mujeres con bajo
riesgo utilizando una de los siguientes esquemas (los primeros 4 métodos
ayudan a detectar tanto pólipos como cánceres y el resto solo detecta cáncer)
• Colonoscopía cada 10
años.
• Sigmoideocopía flexible cada 5 años.
• Un enema de bario de doble contraste cada 5 años.
• TC de colon (colonoscopia virtual) cada 5 años
• Un test de sangre oculta en materia fecha anual
• Un test de inmunoquímica fecal anual
En aquellas personas con
riesgo moderado o alto se recomienda llegar a un acuerdo con su médico para
realizar un esquema diferente (por ejemplo, colonoscopia cada 5 años, en vez de
cada 10)
El paciente de la viñeta
clínica se realizó una colonoscopia hace 8 años, por lo cual no necesita otra
hasta dentro de 2 años.
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Screening de cáncer cervical:
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¿Hacia
la realización del test de HPV en primer lugar?
Las recomendaciones para
los test de screening en esta área son bastante uniformes entre la mayoría de
las organizaciones.
Generalmente son las siguientes:
• Edad de 21 a 29 años: chequear
citología cada 3 años.
• Edad 30 a
65 años: citología + test para HPV cada 5 años (o solo citología cada 3 años).
• Luego de los 65 años: no realizar test si los previos fueron negativos los
últimos 20 años.
Las mujeres vacunadas
contra el HPV tienen las mismas recomendaciones. Las mujeres histerectomizadas
por razones benignas no necesitan más controles.
El futuro del screening cervical podría ser “pruebas de reflejo”. Esto
significa que en vez de realizar Pap (citología) y test para HPV juntos, un día
se podrá solicitar solo el test de HPV y si este es positivo continuar
estudiando con citología. Se desarrollaran test de HPV que pueden realizarse en
el hogar, lo que aumentará el diagnóstico.
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Screening de cáncer de próstata: una decisión compartida
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El screening para este tipo de cáncer sigue siendo
controversial. Las guías tienen diferentes recomendaciones lo que aumenta la
confusión para los pacientes. Los médicos deben alinearse con lo que coincide
con su práctica y estudios.
En el año 2013 la American Cancer
Society estableció su negativa ante la realización de este test sin que antes
se realice una discusión sobre sus pros y su contra entre médico y paciente.
Si se decide su
realización debe llevarse a cabo en forma anual o con tacto rectal o
practicarse ambos. Se debe comenzar a los 50 años.
Los hombres que tiene
riesgo elevado (como por ejemplo: afroamericanos, familiar de primer grado
diagnosticado antes de los 65 años, etc.) deben comenzar el screening a los 45
años.
En el año 2013 el
American College of Phisicians estableció que los médicos clínicos deben
informar a los hombres de entre 50 y 69 años sobre los pocos beneficios y
potenciales daños de la realización de este test. No recomiendan el test de PSA
en hombres con riesgo promedio, menores de 50 años o mayores de 69 o en
aquellos cuya expectativa de vida es menor a 10 o 15 años.
En el
año 2013 la
American Urological Association declaró:
• No se recomienda PSA a
menores de 40 años.
• El screening de rutina
no se recomienda en hombres de entre 40 y 54 años con riesgo promedio.
• En los hombres de
entre 55 y 69 años la decisión sobre el test debe ser compartida y basada en
los valores y preferencias del paciente. La decisión de realizarlo involucra la
prevención de muerte por cáncer de próstata en 1 hombre cada 1000 estudiados a
lo largo de una década contra los desconocidos daños potenciales asociados a su
screening y tratamiento.
• Para reducir
daños podría realizarse un test de screening con intervalo de 2 años en
vez de anualmente, este esquema podría preservar los beneficios y reducir
el sobrediagnóstico y los resultados falsos positivos.
• No se recomienda el test de rutina en hombres de 70 años o mayores con
menos de 10 a
15 años de expectativa de vida.
Toma de
decisiones compartida:
Muchas guías se apoyan
en la decisión consensuada entre médico y paciente.
Algunos estudios indican
que los pacientes no reciben por parte del profesional la información
suficiente y esto podría generar una diferencia en las tasas de realización del
test de PSA.
Se espera en un futuro
encontrar un test más predecible para esta enfermedad.
Existe también
controversia sobre su utilización en la edad temprana. La evidencia muestra que
su realización a los 45 años predice menos del 1% de las posibilidades de
desarrollar un cáncer de próstata metastásico a los 75 años. Por estas razones
es posible que esta prueba deje de utilizarse.
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Test de screening para cáncer de mama
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Esta recomendación fue
poco seguida por los médicos. La mayoría de las guías de otras organizaciones
recomiendan la realización de una mamografía anual a partir de los 40 años.
El sobrediagnóstico es
un problema debido a que muchos cánceres permanecen indolentes y no causaran
problemas durante la vida de la paciente.
Falk et. al. analizó un
programa de screening de cáncer de mama noruego y descubrió que el
sobrediagnóstico ocurre en el 10
a 20% de los casos.
Welch y Passow
cuantificaron los beneficios y daños de la mamografía para screening en mujeres
de 50 años en EEUU y encontraron que de 1000 mujeres estudiadas anualmente
durante 10 años, 0,3 a 3.2 podrían evitar la muerte por cáncer, 490 a 670 tendrían al menos
una falsa alarma y 3 de 14 serían sobrediagnosticadas y tratadas
innecesariamente.
Otros
cánceres:
Actualmente la USPSTF no recomienda el screening para cáncer de ovario ni de testículo.
También concluye que no
hay evidencia suficiente para recomendar el screening para cáncer oral, de piel
y de vejiga.
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